Merci de nous fournir l’ensemble de ces informations indispensables à la prise en compte de votre inscription
o Mme o Melle o M. Nom : …………………… Prénom : ………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………. Ville : ………………………………………….
Tél. Dom. : ................................................
Tél. Trav. : .....................................................
Tél. Portable : ………………………………..
E-mail : .........................................................
Date, ville et pays de naissance : ......................................................
Niveau ou intitulé du cours: ....................................................
Nº : ……… Horaire : .......................................
Jours : ...............................................................
Dates de la session : du ...................au ...............................
Lieu : ……………..
Niveau : ………...……
Nombre d’heures : .……
jours et horaires souhaités : ………………………….……
o Faire test d’évaluation o Résultat test d’évaluation …………………………
o Envoyer un devis
o Devis envoyé
o Devis accepté
Nom: ……………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………..
Ville : ………………………………………………
Personne à contacter : ........................................
Tél. : ……………………………………………. Fax : ………………………………………………. Courriel : …………………………………………………………………
Montant à régler * : ........................ €uros
o Chèque
o Virement bancaire
o autre .................. * (majoré de 10% pour la formation professionnelle continue par stagiaire et par inscription)
Règlement effectué par :
o l’entreprise
o un organisme collecteur des fonds de la formation professionnelle
Date : ......................... …………………… Signature : (précédée de la mention lu et approuvé)
